PHOTO (Couleur ou NB) : Adhérent(e) Saison précédente ou plus. : Faire un choix Faire un choix Non Oui
PRATIQUANT(E) : N° licence (uniquement pour les anciens licenciés) : Nom : * Prénom : * Date de naissance : Choisir une date
* Sexe (Femme / Homme) : Faire un choix Faire un choix F H
* ATTENTION adresse mail à bien renseigner pour RECEVOIR copie "prise de contact" Quomodo, à IMPRIMER, à SIGNER et à REMETTRE à un moniteur (OBLIGATOIRE pour vous inscrire) E-mail (aucune utilisation ne sera faite en dehors du club) : * Téléphone : * Adresse : * Code Postal : * Ville : * RESPONSABILITÉ PARENTALE POUR UN MINEUR Nom et prénom du responsable si l'adhérent concerné est mineur. : Numéro de téléphone du responsable si l'adhérent concerné est mineur. : SANTE DU PRATIQUANT Mon inscription est conditionnée par la remise d'un certificat médical daté de moins de 2 mois indiquant que mon état de santé est compatible avec la pratique des activités de la Savate (case à cocher obligatoirement) :
* Numérisez votre certificat médical en format JPG ou PDF afin de la sauvegarder définitivement : Date du certificat médical : Choisir une date
* Nom et prénom de la personne à prévenir en cas d'accident : * Numéro de téléphone de la personne à prévenir en cas d'accident : * DISCIPLINE SAVATE / CHOIX et TARIF Choix de l'activité pratiquée et Tarif associé (ATTENTION : ne cocher qu'une seule case) : *Nous consulter pour Boxe + 2 Disciplines :
(TARIF 1) ==> 240 € vous pouvez participer à tous les cours de Savate Boxe Française uniquement (voir Tarif 3 si BF + DA = 300 € )
(TARIF 2) ==> 130 € pour les pratiquants de Savate Défense. Ce tarif permet également de pratiquer la Canne de Combat et la Savate Forme.
(TARIF 2) ==> 130 € Savate Forme (1 seul cours par semaine)
(TARIF 2) ==> 130 € Canne de Combat (1 seul cours par semaine)
(TARIF 3) ==> 150 € Boxe Française pour les Ado (juste cours du mercredi) ou pratiquant de moins de 14 ans.
(TARIF 2) ==> 130 € pour les féminines de la Savate Défense exclusivement.
(TARIF 4 ) ==> 290 € Boxe Française Adulte + 1 discipline associée.
(TARIF 5) ==>190 € Plusieurs disciplines associées (hors Boxe Française ==> ex. : CC + SD ou SF, etc…) (NB : le tarif que vous allez régler comprend la licence Fédérale et l'adhésion administrative à l'association JEUNESSE ARCISIENNE) Sélectionnez votre discipline principale : Faire un choix Faire un choix Canne de Combat Savate Boxe Française Ado Savate Boxe Française Adulte Savate Défense Savate Forme
* RÈGLEMENT Mode de réglement : Faire un choix Faire un choix - Chèque(s) Chèques vacances Coupons sport Espèces
* Second mode de réglement (uniquement si vous avez 2 réglements différents : Ex. Chéques + Espéces) : Faire un choix Faire un choix - Chèque(s) Chèques vacances Coupons sport Espèces
Montant Total à régler : Faire un choix Faire un choix - 300€ 290€ 280€ 270€ 260€ 250€ 240€ 230€ 220 € 210 € 200 € 190 € 180 € 170 € 160 € 150 € 140 € 130 € 120 € 110 € 100 € 90 € 80 € 70 € 60 € 50 € 40 € 30 € 20 € 10 € Dirigeant (60 €) Enseignant (0 €)
* Émetteur du règlement (Nom / Prénom, Société, Comité d’Entreprise etc...) : Les champs ci dessous sont à compléter obligatoirement si vous remettez des Espèces, Coupons sport ou Chèques vacances : Montant global des Espèces (uniquement pour ce type de règlement) : Faire un choix Faire un choix - 300€ 290€ 280€ 270€ 260€ 250€ 240€ 230€ 220 € 210 € 200 € 190 € 180 € 170 € 160 € 150 € 140 € 130 € 120 € 110 € 100 € 90 € 80 € 70 € 60 € 50 € 40 € 30 € 20 € 10 €
Montant global des Chèques vacances (uniquement pour ce type de règlement) : Faire un choix Faire un choix - 300€ 290€ 280€ 270€ 260€ 250€ 240€ 230€ 220 € 210 € 200 € 190 € 180 € 170 € 160 € 150 € 140 € 130 € 120 € 110 € 100 € 90 € 80 € 70 € 60 € 50 € 40 € 30 € 20 € 10 €
Montant global des Coupons sport (uniquement pour ce type de règlement) : Faire un choix Faire un choix - 300€ 290€ 280€ 270€ 260€ 250€ 240€ 230€ 220 € 210 € 200 € 190 € 180 € 170 € 160 € 150 € 140 € 130 € 120 € 110 € 100 € 90 € 80 € 70 € 60 € 50 € 40 € 30 € 20 € 10 €
Les champs ci dessous sont à compléter obligatoirement si vous remettez des chèques bancaires : Numéro du 1er chèque bancaire (encaissement à partir d'octobre) : Montant 1er chèque bancaire (100€ minimun) : Faire un choix Faire un choix - 300€ 290€ 280€ 270€ 260€ 250€ 240€ 230€ 220 € 210 € 200 € 190 € 180 € 170 € 160 € 150 € 140 € 130 € 120 € 110 € 100 € 90 € 80 € 70 € 60 € 50 € 40 € 30 € 20 € 10 €
Numéro du 2nd chèque bancaire (encaissement à partir de novembre) : Montant 2nd chèque bancaire : Faire un choix Faire un choix - 300€ 290€ 280€ 270€ 260€ 250€ 240€ 230€ 220 € 210 € 200 € 190 € 180 € 170 € 160 € 150 € 140 € 130 € 120 € 110 € 100 € 90 € 80 € 70 € 60 € 50 € 40 € 30 € 20 € 10 €
Numéro du 3e chèque bancaire (encaissement à partir de décembre) : Montant 3e chèque bancaire : Faire un choix Faire un choix - 300€ 290€ 280€ 270€ 260€ 250€ 240€ 230€ 220 € 210 € 200 € 190 € 180 € 170 € 160 € 150 € 140 € 130 € 120 € 110 € 100 € 90 € 80 € 70 € 60 € 50 € 40 € 30 € 20 € 10 €
Nom de la Banque (si paiement par chèque bancaire) : Faire un choix Faire un choix Autre Banque Postale BNP BNP Paribas Banque Populaire BRED Caisse d'Epargne Crédit Agricole Crédit Lyonnais Crédit du Nord Crédit Mutuel CIC HSBC Société Générale
Ville de la Banque (si paiement par chéque bancaire) : Commentaire si nécessaire : VALIDATION J'accepte les conditions après avoir pris connaissance du règlement intérieur. La cotisation et non remboursable aprés avoir été acquittée (informations à consulter sur le site) :
* ATTENTION à lire et à faire !! ==> :
Vérifier votre saisie avant d'envoyer. vous allez recevoir une copie sur votre messagerie. Merci de l'imprimer, de l'éditer et de la signer afin de la remettre à un responsable du club en même temps que votre règlement. (Toutes les cases de cette rubrique doivent être cochées) *